CLÍNICA CIRÚRGICA: Pós-Operatório: Infecção

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ESPECIALIZAÇÃO/PARTE: CLÍNICA CIRÚRGICA / PÓS-OPERATÓRIO – PARTE 02
TEMA: INFECÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS.

Nas primeiras 48 horas de pós-operatório pode-se observar elevação da temperatura até 38ºC conseqüente à elevação do metabolismo e ao trauma cirúrgico. A atelectasia e a pneumonite são as causas mais freqüentes de febre nos três primeiros dias pós-operatórios; crise tireotóxica também pode associar-se precocemente com febre pós-operatória.

Do terceiro ao sexto da cirurgia deve-se pensar em infecção de cateteres vasculares, infecção urinária ou incisional, peritonite localizada ou generalizada, além de tromboflebite de membros inferiores. Do sexto ao décimo dia surgem como complicações sépticas, causadoras de febre, os abscessos incisionais e as coleções purulentas.
Os fatores sistêmicos que favorecem o surgimento de infecção cirúrgica são: desnutrição, obesidade, presença de infecção concomitante em outro local do corpo, depressão da imunidade, uso de corticoesteróides e citotóxicos, diabete melito, hospitalização prolongada, doenças debilitantes e consumptivas como neoplasias.

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As infecções cirúrgicas estão, juntamentes com as pneumonias, sepses e infecções urinárias, entre os quatro tipos de infecções mais frequentes, perfazendo aproximadamente 25% de todas as infecções hospitalares.

No que se refere custos hospitalares é aquela que demanda maiores custos, tanto no que se refere a tratamento, quanto no que diz respeito a estadia prolongada aumentando em média 5 dias o período de hospitalização dos pacientes.

Entre os diversos fatores que interferem no aparecimento das infecções hospitalares, de acordo com o consenso de diversas entidades americanas, podem ser divididos em dois grupos:

1) Relacionados ao hospedeiro

RISCO PROVÁVEL: Má nutrição ou albumina baixa.
RISCO POSSÍVEL: Terapia imunossupressora, cancer ou  diabete melito.

2) Relacionados à cirurgia

RISCO COMPROVADO: Tricotomia com lâmina, duração prolongada da cirurgia, contaminação microbiana intraoperatória, sítio cirúrgico abdominal inferior, determinados tipos de cirurgia.

RISCO PROVÁVEL: Admissão hospitalar prolongada, trauma tecidual, procedimentos múltiplos.

RISCO POSSÍVEL: Cirurgião inexperiente, falhas em fechamento de espaços mortos, hemostasia pobre, corpos estranhos, exesso de pessoas na sala cirúrgica, drenos, furos em luvas, cirurgia de emergência, não realização de banho/ higiene pré operatória.

MEDIDAS PREVENTIVAS DE INFECÇÕES EM CIRURGIA

Com base nos últimos estudos realizados o Centers for Disease Control de Atlanta, publicou em 1999 as medidas preventivas de infecções cirúrgicas de acordo com o grau de efetividade. Esta categorização tem sido utilizada nos Guidelines do CDC e é descrita como segue:

NÍVEIS DE RECOMENDAÇÃO

CATEGORIA IA
Medidas fortemente recomendadas para implementação e suportadas por estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos bem delineados.

CATEGORIA IB
Medidas fortemente recomendadas para implementação e suportadas por alguns estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos e com forte teoria lógica e racional.

CATEGORIA II
Medidas sugeridas para implementação e embasados por estudos sugestivos clínicos ou epidemiológicos ou teorização racional.

SEM RECOMENDAÇÃO / NÃO RESOLVIDO
Práticas para as quais as evidências são insuficientes ou não há consenso relacionado à eficácia

PROFILAXIA ANTIMICROBIANA

Os conhecimentos atuais sobre a profilaxia da infecção pós-operatória baseiam-se em experimentos clínicos e laboratoriais, que definem o período efetivo de ação, validade e partição biológica da droga, determinando os critérios farmacológicos e bioquímicos dos antibióticos prescritos.

Os antibióticos são administrados com finalidade curativa em situações em que o processo infeccioso está estabelecido. Podem ser empíricos ou baseados no antibiograma e de acordo com a evolução do paciente são administrados por longa ou curta duração. Os antibióticos são prescritos para o uso profilático quando se deseja prevenir uma infecção por agente conhecido ou suspeito, nos pacientes que têm risco de contraí-la. Pode ser feito em dose única, tendo curta duração (menos de 24 horas) ou prolongando-se por até 48 horas.

PRINCÍPIO BÁSICOS DA ANTIBIÓTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA

A escolha do antibiótico profilático geralmente é bastante questionável devido a existência de inúmeras publicações, que atestam sua eficiência em distintos procedimentos. Desta forma, é importante que o antibiótico quando administrado de maneira profilática obedeça aos princípios básicos da profilaxia.

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TEMPO DE INÍCIO DA ANTIBIOTICOPROFILAXIA
A profilaxia antimicrobiana adequada deve atingir níveis inibitórios no local da incisão cirúrgica antes que esta seja realizada. É fundamental para a profilaxia cirúrgica que a dose inicial do antibiótico seja administrada por via parenteral no período pré-operatório, entre 30 e 60 minutos, no momento ou logo após a indução anestésica. Desta forma, o antibiótico profilático atingirá concentrações adequadas tanto na pele e tecido celular subcutâneo incisado, quanto nos coágulos e hematomas formados durante o ato cirúrgico, impedindo a replicação bacteriana e conseqüentemente a infecção pós-operatória.

A administração precoce não aumenta a eficácia da profilaxia por gerar cepas resistentes, elevando os custos e os efeitos adversos dos antibióticos. Enquanto a administração tardia torna inócuo o uso dessas drogas com finalidade profilática. Contudo nas cesarianas, a dose deve ser postergada até o clampeamento do cordão umbilical e, nas cirugias colo-retais a antibioticoprofilaxia é feita com a descontaminação seletiva do cólon.

DOSE
A profilaxia antibiótica tem máximo efeito quando os níveis de antibiótico permanecem no sangue e tecidos durante todo o procedimento cirúrgico. A indicação de suplementação de dose no período intra-operatório deve ser feita quando o tempo cirúrgico for maior que duas meias-vidas do antibiótico usado ou quando houver sangramento superior a 20% da volemia.

DURAÇÃO
Na grande maioria das cirurgias, recomenda-se manter a antibioticoprofilaxia apenas durante o período pré-operatório. Visto que a administração por período mais longo não reduz a prevalência de infecção, podendo ainda gerar efeitos adversos e promover a resistência bacteriana. Importante salientar que a presença de drenos e cateteres não justifica o prolongamento da antibioticoprofilaxia.

NOTA: Os textos apresentados nesta página foram retirados dos seguintes sites.
FONTES: Cih. Revista Médica Hospital Ana Costa. Hansen. Medicina (Ribeirão Preto) fmrp.usp.br/revista

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