Dê seu diagnóstico – Caso #6

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Hospital Israelita Albert Einstein – São Paulo (SP).
Autores: Otávio Berwanger – Médico Internista e Epidemiologista Clínico do Centro de Pesquisa Clínica.
Observações: Texto retirado do artigo de seu respectivo autor (Baixar arquivo)

Paciente de 28 anos, feminina, com diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico, chega ao departamento de emergência apresentando hemoptise e dor pleurítica leve. Negava outros sintomas e outras patologias. Seus sinais vitais na chegada ao hospital eram: pressão arterial de 120/80 mm Hg, freqüência respiratória de 20 mpm, freqüência cardíaca de 124 bpm e temperatura axilar de 36,5 graus. O exame dos membros inferiores não revelou alterações. A ausculta cardíaca e a ausculta pulmonar, assim como os demais aspectos do exame físico, também estavam inalterados.

E agora, Doutor, qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Certamente uma hipótese que deve ser considerada é a de tromboembolismo pulmonar (TEP). A pergunta que se segue é: qual a probabilidade (alta, moderada ou baixa) dessa hipótese diagnóstica? Para responder a essa pergunta de forma mais acurada é necessário aliar a experiência individual com as melhores evidências na literatura. Uma forma rápida de estabelecermos diagnósticos é lançarmos mão de escores de predição clínica validados (…)

E agora, Doutor, que exames complementares necessitam ser solicitados?

Os primeiros exames que foram solicitados para a paciente foram: eletrocardiograma, raio X de tórax, hemograma e enzimas cardíacas, os quais revelaram-se inalterados. Além disso, foi solicitada uma gasometria arterial cujo resultado também foi inalterado. Estando a gasometria normal é possível excluir TEP nessa paciente? De acordo com os resultados do estudo PIOPED, a determinação da PaO2 não discriminou pacientes com TEP daqueles sem esse diagnóstico. Quais exames, então, podem ser úteis para ajudar a redefinir a probabilidade de TEP nessa paciente? Existem evidências consistentes na literatura de que a solicitação de D-dímeros é útil principalmente para excluir casos de TEP em pacientes com probabilidades pré-teste baixa ou intermediária. No caso dessa paciente, os Ddímeros (pelo método Simpli-Red d-dimer whole blood assay) são positivos.

Como interpretar esses resultados?

A consulta no mesmo site Evidence Based On Call (figura 3) revela o resultado de um estudo transversal com enfoque diagnóstico, o qual demonstra que em pacientes com probabilidade moderada, D-dímeros positivos possuem um likelihood ratio (LR) de 1,7 (ou seja, é 1,7 vezes mais provável o teste ser positivo em pacientes com TEP do que em pacientes sem essa doença). A probabilidade de a paciente estar com TEP após esse resultado de D-dímeros é de 37%, ou seja, ainda moderada, de forma que se faz necessária investigação adicional.

*OBS: Baixe o arquivo para visualizar o caso por completo.

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